看病人梳头，麻醉医生明察秋毫，避开了术中地雷

说起各科医护人员在一台手术中的配合，我常常会说：“外科医师管病，麻醉医师管命。”许多人，对此话半信半疑，麻醉医师是怎么管命的呢？我们来看看今天的一个故事吧。

今天早上，朋友和我说，她今天轻松多了，原因是原定今天5台手术变成了4台。说起少掉的这一台手术，朋友还是心有余悸，和我连说好险好险。

朋友是妇科专家，上周五，她按排好了今天的手术。其中，有一台是卵巢巧克力囊肿，原定今天（周一）做腹腔镜下手术。按照手术前准备的常规流程，周五下午，麻醉医师要来病房会诊，看看病人能不能耐受麻醉，有没有麻醉的禁忌症。

麻醉医师走到病人在床边的时候，病人正在梳头扎辫子。麻醉医师第一眼的感觉就是，病人梳头发的动作非常迟缓，看起来有种有气无力的感觉。麻醉医师问病人：“你怎么了？梳头发没有力气吗？”病人告诉麻醉医师，自己最近一个月来，感觉双手臂有无力感，越来越严重，现在举手梳头都感觉很吃力。

麻醉医师和病人拉拉手，检查出病人的肌力，明显比正常人要降低。再仔细问，问出了病人的一个叔叔，去年确诊为肌营养不良症。

麻醉医师怀疑病人可能患有肌营养不良症（ muscular dystrophy ），建议手术暂停。给病人查肌电图，血CPK、PK等指标，必要的时候，要肌肉活检。

一堆住院医师围在麻醉医师身边，叽叽喳喳地问， 肌营养不良症是什么病？为什么手术要暂停呢？

众星捧月般坐在医生办公室里，喝一口住院医生奉上的茶，麻醉医师慢悠悠地开讲了，他先讲了一个医学史上非常有名的故事。

1960年，澳大利亚某大学的一位男大学生，因为右侧小腿胫骨粉碎性骨折，需要切复内固定 手术治疗。在手术前的谈话上，男大学生和他的妈妈显得忧心忡忡，他们害怕手术麻醉。

男生的妈妈告诉医生：“我们家族里，有一种不知名的怪病，有些亲戚接受全身麻醉后就死掉了。算起来，家族里已经因此死掉了10个人了，他们有的在手术中死了，有的在手术后回病房死了，他们的手术都不大，医生说，他们是死于麻醉意外。因此，孩子和孩子的姐姐小时候患阑尾炎做手术，都是在局部麻醉下进行的。”

当时，现代麻醉已经有一百年的历史，可以说是挺成熟了。医生们讨论以后，都觉得不可思议，文献上也没有对于这种情况的报道，但是大家对于男生妈妈提供的家族史特别注意，给男生接上了各自监视器后，才开始用氟烷（haiothane）做吸入麻醉。

麻醉开始10分钟后，男生就出现了危险。血压急剧下降，收缩压降到了80mmHg以下，心跳从100次/分钟达到了160次/分，麻醉医师触碰到男生的皮肤的时候，皮肤热得发烫。

骨科医生快快地做好了手术，和麻醉医师一起，投入到男生的抢救之中。抢救的过程中，男生几乎泡在了冰水里，慢慢地，男生脱离了危险。

事后，医生们没有就此罢休，开始去调查男生的那几位因为手术而去世的亲戚的手术记录。他们找到了3位女性亲戚的完整的病情记录，她们的年纪分别是12岁、16岁和39岁。他们都是做很小的手术，在回病房大约半小时后发病，都是死于失控的高温：一位亲戚死亡的时候体温是42℃，一位亲戚死亡的时候，体温是43℃，了一位则不详，只知道是高温。

医生把男生的病历和调查结果发表在医学期刊上，希望引起大家关注“家族性麻醉死亡事件”，征求类似的病例。

一年后，该男生又因为输尿管结石嵌顿，需要手术治疗。（那年代还没有超声波碎石呢。）医生吸取了经验教训，给他做了硬膜外麻醉，就是一种半身的麻醉，结果男生的整个麻醉手术过程都很顺利，安然无恙。

由此，医生们认为，“家族性的麻醉死亡事件”和全身麻醉有关。

第二年，美国医生也发表文章，报告了一件“家族性麻醉死亡事件”，同一家族内，3个亲戚先后因为手术麻醉后出现不可控制的高热而死亡。几乎在同一时期，加拿大医生也报告了类似的病例。这些病人，全部死于手术中，全身麻醉后出现的恶性高热。

到1966年，全世界已经报告了类似的家族一共13个，这些家族接受全身麻醉手术的死亡率，达到了70%以上，病人几乎都死于麻醉后出现的恶性高热。因此，大家在加拿大多伦多开会讨论，会上把这个病成为“恶性高热”（malignant hyperthermia）。

经过多年的研究，医学界终于搞明白，引起恶性高热的疾病，就是Muscular dystrophy ，也就是肌营养不良症。（港澳台地区也叫肌肉失养症。）

这种病，可以分很多种类型，这里不再详细说明。（下次再写这个内容吧。）这种病有遗传性，会改变肌肉细胞的细胞膜。全身麻醉患者在吸入麻醉剂后，或者在使用了肌松剂后，肌肉细胞的细胞膜对于钙离子的通透性增加，钙离子会源源不断地流入肌肉细胞内，导致肌肉一直处于强烈的收缩状态。全身的肌肉细胞一直收缩，会消耗大量养分，制造出大量的热量，使得体温急剧升高。机体耗氧增加，血液中二氧化碳浓度急剧升高，加上体温升高，心跳会急剧加快。肌肉细胞持续收缩，会导致肌肉细胞坏死，横纹肌溶解，释放出大量的钾离子，磷离子、肌酸、肌酸激酶等物质，短时间内会导致急性肾功能衰竭，而血液钾离子升高，很容易导致心跳骤停而致人死亡。

这就是为什么，肌营养不良症患者，一上全身麻醉就会出现危险的机理。在以前， 肌营养不良症患者接受全身麻醉的死亡率，竟然高达70%以上。

知道了这个疾病的机理，我们就可以想办法预防和治疗恶性高热。目前，治疗恶性高热唯一的特效药就是丹曲林，港澳台地区也叫单挫林，英文名字叫Dantrolene。少量大型医院的麻醉科，会备有丹曲林，以防出现麻醉后的恶性高热。不过，这个药太贵了， 丹曲林一瓶200mg大概2万人民币  ，却很少会用上，因此，一般医院不会有药，即使有药，该药备的不会多。

 丹曲林具有阻挡钙离子进入肌肉细胞，让肌肉松弛的作用。而且，丹曲林对心脏肌肉和平滑肌不起作用。因此，一旦出现麻醉后的恶性高热，就要停掉触发恶性高热的药物，同时，使用特效药丹曲林。

不过，就算目前已经有了丹曲林，一旦肌营养不良症患者全麻后出现恶性高热，患者死亡率仍然高达10%。

朋友说到这里，我想起了，媒体曾经报道过，2010年3月24日，一位潘姓25岁患者，在重庆西南医院做驼背矫正手术，上了全身麻醉后出现恶性高热，幸好在华西医院找到了丹曲林，在医生们的努力下，才救回来一命，真是好险啊。

朋友告诉我，患者已经被确诊为肌营养不良症。目前，医生已经和患者说明了她全身麻醉的风险。患者有三种选择，一是在医院准备好丹曲林后，全身麻醉下，仍旧用腹腔镜手术，不过死亡率还是高达10%，医生不提倡采用这种手术方式。二是在半身麻醉下，采用开腹手术切除囊肿。三是继续观察随访。

最后，朋友感叹道：麻醉医师管命，此言非虚呀。这位麻醉医师真是有敏锐的观察力，看到病人的梳头，就明察秋毫，发现了患者隐藏的疾病，避免了手术中的危险，真是了不起啊。